Freundeskreis Rhododendronpark e.V.

Alpenrosenstraße 7

26655 Westerstede

Antrag auf Mitgliedschaft

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Freundeskreis Rhododendronpark e.V.

Name: _________________________

Vorname: _________________________

Geb.Datum: _________________________

Straße/Nr.: _________________________

PLZ/Ort: _________________________

E-Mail: _________________________

als o aktives Mitglied o passives Mitglied o Fördermitglied

Hiermit ermächtige ich den Verein, den Jahresbeitrag von 15,- € für aktive bzw. passive Mitglieder oder den Betrag i.H.v. _____________ jährlich im Januar zu Lasten meines Kontos bis auf Widerruf einzuziehen:

IBAN: _________________________

Kontoinhaber: _________________________

Datum/Unterschr.: _________________________